姓名

性别

年龄

民族

政治面貌

考生照片

身份证号码

家庭详细地址及电话

考生户口所在地

县（市、区）　　　镇（乡）　　　村

考生与户主关系

                                    考生签名：

                                    户主签名：

年　　月　　日

考生所在中学意见

                                 负责人签名：

                                 单位盖章：

                                年　　月　　日

县（市、区）

教育局意见

                                 负责人签名：

                                 单位盖章：

                                年　　月　　日

考生户口所在县（市、区）公安局意见

                                 负责人签名：

                                 单位盖章：

                                年　　月　　日